건강보험 산정특례 제도 이용하는 법

사람이 살다 보면 생각지 못한 의료비가 드는 경우가 있습니다. 특히 중증질환의 경우 건강보험을 적용해도 치료비가 많이 드는데요. 이럴 때 환자가 부담하는 진료비를 경감해주는 것이 건강보험 산정특례제도입니다. 어떤 경우에 어떻게 이용할 수 있는지 자세히 알아보겠습니다.

 

 

건강보험 산정특례 제도란?

 

암이나 뇌혈관질환, 결핵 등 진료비 부담이 높은 중증질환의 경우 진료비를 경감받을 수 있는 제도입니다. 건강보험 본인 일부 부담금 산정특례제도라고도 말하고요. 중증질환이나 희귀 난치성 질환에 대하여 국가가 치료비용의 일부를 산정(계산)해서 지원해주는 것을 의미합니다.

 

산정특례 도입 취지

 

우리나라는 국가건강보험제도가 잘 구축되어 있습니다. 하지만 급여항목과 달리 비급여 항목도 많이 있어요. 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 질환 항목을 말하지요. 이런 경우는 희귀 난치질환에 많습니다. 그러다 보니 비용이 많이 들지요. 주사 한 번 맞는데 2000만 원이 넘고 연간 치료비용도 1억 원을 훌쩍 넘어갑니다. 약이 있어도 치료받기 힘든 일이지요. 이를 건강보험으로 적용한다고 해도 외래 30~60%, 입원 20%를 적용받아 부담이 있습니다. 이를 산정특례를 적용하면 입원, 외래 구분 없이 0~10%만 부담하면 되니 서민들에게는 도움이 될 수 있습니다.

 

산정특례 등록하는 법

 

등록하는 방법은 두 가지가 있습니다. 신규로 등록하는 경우와 재등록인데요. 신규등록의 경우 산정특례 등록기준에 따른 질환에 확진되면 담당의사가 발행한 '산정특례 등록 신청서'를 작성해서 병의원이나 공단에 신청하면 됩니다. 재등록의 경우도 있습니다. 암의 경우 신규로 등록하여 특례기간 5년이 지나면 종료가 되는데요. 종료 시점에 추가로 재발이 확인되는 경우 다시 치료를 해야 하는 일이 생기지요. 이때는 재등록할 수 있습니다.

 

• 신규등록 : 담당의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출.
• 재등록 : 암은 종료예정일 한 달 전부터 종료일까지, 희귀 난치질환은 종료 예정일 3개월 전부터 종료일 가지.

 

산정특례 질환의 종류

 

산정특례 해당 질환으로 입원이나 외래 진료를 받을 때 질환의 종류에 따라 본인부담률은 다릅니다. 대개 0~10% 부담하게 되는데요. 자세한 내용을 살펴보겠습니다.

 

• 암 : 특례기간 5년, 진료비 본인부담률 5%
• 뇌혈관질환 : 입원 최대 30일, 부담률 5%
• 심장질환 : 입원, 외래 최대 30일, 심장이식 60일, 부담률 5%
• 희귀 질환 : 5년이나 상세불명 희귀질환 1년, 부담률 10%
• 중증 난치질환 : 5년, 부담률 10%
• 결핵 : 치료 시작부터 치료종결까지 결핵치료기간, 부담률 0%
• 중증화상 : 1년이나 6개월 연장 가능, 5%
• 중증외상 : 입원의 경우 최대 30일, 5%
• 중증치매 : 5년, 진료비 본인부담률 10%

 

산정특례 적용시기

 

질환이 발생하면 병의원에서 확진을 받고 본인 또는 병의원의 신청 대행으로 건강보험공단에 신청하여 승인을 받습니다. 그래서 해당 질환 및 이와 관련된 외래 및 입원진료를 하면 본인부담률 0~10%로 산정특례 적용을 받을 수 있지요. 산정특례의 적용시기는 아래와 같습니다.

 

• 확진 판정일부터 30일 이내에 공단에 신청했다면 확진일부터 적용.
• 확진 판정일부터 30일 이후에 공단에 신청했다면 신청일부터 적용. 이때 신청일이란 등록신청서가 공단에 제출된 때를 말합니다.

 

건강보험 산정특례 제도는 비용 문제로 고통을 받고 있는 서민들에게 한 줄기 빛이 되어줍니다. 건강보험으로 인하여 건강한 사회가 유지되는 좋은 제도라는 생각이 들지요. 돈이 없어 치료를 받지 못하는 사람이 없도록 앞으로도 나은 개선이 이루어져 나가기를 기원합니다.